Collection bonus

1Coordonnées et revenus

2Signature

Je soussigné(e)
Nom*
Prénom*
domicilié(e) à*
né(e) le*
à*
Tél. / GSM*
Etat civil*
- Célibataire
- Marié(e)
- Veuf(ve)
- Divorcé(e)
- Séparé(e)
Propre ménage
- Oui
- Non
Nombre de personnes du ménage
dont enfant(s) à charge
dont autre(s) personne(s) à charge
Compte bancaire*
demande par la présente une prime d'encavement auprès de la commune de Mondorf-les-Bains
Je déclare que mon revenu mensuel au 30.09.2023 se compose de la façon suivante
Pension nette mensuelle*

Mois de septembre 2023 (déduction faire de l'allocation familiale, de l'allocation de vie chère et de l'allocation pour handicapés) coupon de pension à joindre
Autres revenus quelconque (par mois)*
Revenu total*
Je confirme payer un loyer mensuel de :*
au propriétaire, nom et adresse*

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