Prämie für das Einkassieren

Je soussigné(e)
Nom*
Prénom*
domicilié(e) à*
né(e) le*
à*
Tél. / GSM*
État civil*
- Célibataire
- Marié(e)
- Veuf(ve)
- Divorcé(e)
- Séparé(e)
- Veuf(ve)
Propre ménage
- Oui
- Non
Nombre de personnes au ménage
dont enfant(s) à charge
dont autre(s) personne(s) à charge
Compte bancaire*
demande par la présente une prime d'encavement auprès de la commune de Mondorf-les-Bains
Le revenu mensuel du ménage au 30.09.2024 se compose de la façon suivante
Revenus mensuels du ménage*

Mois de septembre 2024
Autres revenus quelconque du ménage (par mois)*
Revenus totaux*
Je confirme payer un loyer mensuel de :*
au propriétaire, nom et adresse*

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Les pièces correspondantes sont jointes en annexe (fiche(s) de traitement, certificats de pension, certificats de chômage, certificats d'affiliation à la Sécurité Sociale pour toutes les personnes faisant partie du ménage
Consentement*
Je déclare avoir fait ces indications avec meilleur savoir et conscience et de n'avoir aucun autre revenu que celui que j'ai indiqué. J'autorise l'Administration Communale de vérifier mes indications
Consentement
Par ma signature, j’accepte que l’administration communale de Mondorf-les-Bains traite mes données à caractère personnel conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD), suivant le détail ci-dessous
Date*
Signature du demandeur*
En cas de mineur, signature du représentant légal obligatoire
Vérification Anti-Robot

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