Prime d'encavement

Je soussigné(e)
Nom*
Prénom*
domicilié(e) à*
né(e) le*
à*
Tél. / GSM*
Etat civil*
- Célibataire
- Marié(e)
- Veuf(ve)
- Divorcé(e)
- Séparé(e)
Propre ménage
- Oui
- Non
Nombre de personnes du ménage
dont enfant(s) à charge
dont autre(s) personne(s) à charge
Compte bancaire*
demande par la présente une prime d'encavement auprès de la commune de Mondorf-les-Bains
Je déclare que mon revenu mensuel au 30.09.2022 se compose de la façon suivante
Pension nette mensuelle*

Mois de septembre 2022 (déduction faire de l'allocation familiale, de l'allocation de vie chère et de l'allocation pour handicapés) coupon de pension à joindre
Autres revenus quelconque (par mois)*
Revenu total*
Je confirme payer un loyer mensuel de :*
au propriétaire, nom et adresse*

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Les pièces correspondantes sont jointes en annexe
Consentement*
Je déclare avoir fait ces indications avec meilleur savoir et conscience et de n'avoir aucun autre revenu que celui que j'ai indiqué. J'autorise l'Administration Communale de vérifier mes indications
Consentement
Par ma signature, j’accepte que l’administration communale de Mondorf-les-Bains traite mes données à caractère personnel conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD), suivant le détail ci-dessous
Date*
Signature du demandeur*
En cas de mineur, signature du représentant légal obligatoire
Sans titre
- Premier choix
- Deuxième choix
- Troisième choix

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